ТЕРМІНАЛЬНІ СТАНИ

Термінальні стани: визначення і стадії

Термінальні стани — межові стани між життям і смертю, за яких критично зривається перфузія тканин і газообмін. Без втручання вони закономірно прогресують до смерті, але на ранніх етапах — потенційно зворотні.

Класична послідовність вмирання:

1. Преагонія — прогресивне падіння артеріального тиску, пригнічення свідомості, порушення дихання; можливе короткочасне рефлекторне збудження, що переходить у гіпоксичну кому.
2. Термінальна пауза (до 1–4 хв) — апное, різка брадикардія аж до асистолії, згасання стовбурових рефлексів.
3. АгоніяАгонія. Остання стадія вмирання з поодинокими глибокими «агональними» вдихами та неефективним газообміном. — поодинокі глибокі «агональні» вдихи (ґаспінґ) із неефективним газообміном; остання спалахоподібна активація життєвих центрів.
4. Клінічна смертьКлінічна смерть. Зворотний стан після зупинки кровообігу та дихання: у межах короткого «вікна» часу реанімація може відновити життєві функції. — зупинка кровообігу та дихання.
5. Біологічна смертьБіологічна смерть. Незворотне припинення життєдіяльності з постмортальними змінами; реанімація неефективна. — незворотні зміни.

Клінічна та біологічна смерть

Клінічна смерть — це зупинка кровообігу і дихання з потенціалом зворотності у «вікні» часу: за нормотермії кора головного мозку переживає близько 3–5 хвилин аноксії. Гіпотермія суттєво подовжує це вікно.

Біологічна смерть — незворотне припинення життєдіяльності з постмортальними змінами (гіпостатичні плями, трупне заклякання). Реанімаційні заходи не показані.

Виявлення зупинки кровообігу

На місці пригоди діє структурований підхід DRABCDE — сім кроків у чіткій послідовності:

1. D — Danger (небезпека). Оцінити безпеку місця, застосувати засоби індивідуального захисту.
2. R — Response (реакція). Оцінити свідомість: звертання, обережне струшування.
3. A — Airway (дихальні шляхи). Забезпечити прохідність; при підозрі на травму — з фіксацією шийного відділу.
4. B — Breathing (дихання). Оцінити наявність і характер дихання.
5. C — Circulation (кровообіг). Оцінити кровообіг, зупинити зовнішню кровотечу.
6. D — Disability (неврологічний статус). AVPU або GCS, рівень глюкози.
7. E — Exposure / Environment (огляд і середовище). Повний огляд тіла, запобігання гіпотермії.

При травмі з масивною кровотечею послідовність модифікується у <C>ABCDE: спочатку зупинка життєвонебезпечної кровотечі, далі стандартні кроки.

Ознаки зупинки кровообігу в постраждалого:

• немає свідомості;
• немає дихання або воно ненормальне (ґаспінґ);
• медичний працівник додатково пальпує пульс на сонній артерії — не довше 10 секунд; якщо за цей час пульс не знайдено або є сумнів, стан розцінюється як зупинка кровообігу.

Базова підтримка життя (BLS)

Ключові параметри якісних компресій:

• частота 100–120/хв;
• глибина 5–6 см у дорослих;
• повний відскок грудної клітки після кожної компресії;
• мінімальні перерви в компресіях;
• зміна виконавця кожні ~2 хв для збереження якості.

Співвідношення компресій до вдихів: у дорослих — 30:2; у дітей для двох медичних рятувальників — 15:2. Нетреновані рятувальники виконують безперервні компресії без вентиляції. АЗДАвтоматичний зовнішній дефібрилятор. Портативний пристрій, що самостійно аналізує ритм серця та голосовими підказками веде рятувальника через дефібриляцію. застосовують якнайшвидше, виконуючи голосові підказки пристрою.

▶Техніка компресій грудної клітки (Geeky Medics, OSCE)▶Використання АЗД (St John Ambulance, First Aid Training)

Обтурація дихальних шляхів стороннім тілом

• Притомний дорослий з тяжкою обструкцією: 5 ударів між лопатками → 5 абдомінальних поштовхів (прийом Геймліха); повторювати циклами до відновлення прохідності або втрати свідомості. У вагітних і людей з ожирінням — грудні поштовхи замість абдомінальних.
• Немовлята: 5 ударів по спині + 5 грудних поштовхів; абдомінальні поштовхи заборонені.
• Непритомний: розпочати СЛР; під час відкриття дихальних шляхів оглядати ротову порожнину на видиме стороннє тіло.

Штучна вентиляція

Без просунутого повітроводу — 2 вдихи по ~1 с із видимим підйомом грудної клітки; уникати гіпервентиляції. Після встановлення просунутого повітроводу (інтубаційна трубка або надгортанний пристрій) — безперервні компресії з вентиляцією ~10/хв.

Розширена підтримка життя (ALS)

Типи зупинки кровообігу за ритмом:

• шокові: фібриляція шлуночківФібриляція шлуночків. Хаотичні нескоординовані скорочення міокарда шлуночків, за яких серце не перекачує кров. Шоковий ритм — показана дефібриляція. (VF) та шлуночкова тахікардія без пульсу (pVT) — показана дефібриляціяДефібриляція. Нанесення дозованого електричного розряду для припинення фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу.;
• нешокові: електрична активність без пульсуЕлектрична активність без пульсу. Наявність організованої електричної активності серця на ЕКГ без ефективного серцевого викиду та пульсу. Нешоковий ритм. (PEA) та асистоліяАсистолія. Повна відсутність електричної та механічної активності серця. — дефібриляція не показана.

Дефібриляція: перший розряд біфазним дефібрилятором — щонайменше 150 Дж (або за інструкцією виробника; для пульсових біфазних 130–150 Дж), з ескалацією за неефективності. Якщо рекомендована енергія невідома — використовуйте максимальну. Після кожного розряду — негайно відновити компресії на 2 хв без перевірки ритму.

Шлях введення: в/в — пріоритетний; в/к — якщо в/в недоступний. Ендотрахеальний шлях ненадійний і не рекомендується.

Оборотні причини: 4H та 4T

Активний пошук і корекція оборотних причин — паралельно з компресіями та дефібриляцією.

Дихальні шляхи та капнографія

Поетапний підхід: орофарингеальний/назофарингеальний повітровід → мішок-клапан-маска → надгортанний пристрій або інтубація трахеї (лише досвідченим виконавцем; перерва в компресіях <5 с). Обовʼязкова хвильова капнографіяКапнографія. Безперервне вимірювання CO2 у видихуваному повітрі (ETCO2); підтверджує положення інтубаційної трубки та відображає якість СЛР. — підтвердження положення трубки та моніторинг якості СЛР.

Постреанімаційна допомога

Після ROSCROSC. Return of Spontaneous Circulation — відновлення спонтанного кровообігу після зупинки серця. розвивається постреанімаційна хвороба: глобальне ішемічно-реперфузійне ушкодження мозку, міокардіальна дисфункція, системна запальна відповідь та персистенція причини зупинки.

Цілі інтенсивної терапії:

• оксигенація: SpO2 94–98%, нормокапнія; уникати як гіпоксії, так і гіпероксії;
• гемодинаміка: середній артеріальний тиск ≥60–65 мм рт. ст., адекватний діурез;
• контроль температури: активне запобігання гарячці (≥37,7 °C) щонайменше 72 год; рутинна гіпотермія 32–34 °C більше не є обовʼязковою;
• діагностика й лікування судом (ЕЕГ-моніторинг);
• коронарна реперфузія за показами (ІМ як причина зупинки);
• пошук і корекція причини зупинки.

Неврологічні аспекти та прогнозування

Нейропрогнозування — не раніше ніж через 72 год після відновлення нормотермії та відміни седації; тільки мультимодально: клінічний огляд, ЕЕГ, КТ/МРТ, біомаркери (NSE). Жоден ізольований критерій не є достатнім для прогнозу.

Патологічні пози при тяжкому ураженні мозку:

• ДекортикаціяДекортикація. Патологічна флексорна поза (руки зігнуті до грудей, ноги розігнуті) при ураженні головного мозку вище рівня червоного ядра. — флексорна поза: руки зігнуті та приведені до грудей, ноги розігнуті; ураження вище рівня червоного ядра.
• ДецеребраціяДецеребрація. Патологічна екстензорна поза (розгинання й пронація кінцівок, опістотонус) при ураженні стовбура мозку на рівні/нижче червоного ядра; прогностично гірша за декортикацію. — екстензорна поза: розгинання і пронація кінцівок, опістотонус; ураження стовбура на рівні або нижче червоного ядра; прогноз гірший.