ВИДИ ШОКУ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

Що таке шок

ШокШок. Стан, за якого доставка кисню до тканин не покриває їхньої потреби. Наслідок — клітинна гіпоксія, анаеробний метаболізм, накопичення лактату й поліорганна недостатність. Шок не дорівнює низькому тиску: тиск може довго триматися компенсаторною вазоконстрикцією. — це стан, за якого доставка кисню до тканин не покриває їхньої потреби. Наслідок — клітинна гіпоксія, перехід на анаеробний метаболізм, накопичення лактатуЛактат. Продукт анаеробного метаболізму; маркер тканинної гіпоперфузії. Рівень понад 2 ммоль/л — патологія. Прогностично важливіша динаміка: лактат, який не знижується попри лікування, віщує поганий результат. і, якщо нічого не змінити, поліорганна недостатність і смерть.

Три речі, які варто тримати в голові як робочу модель:

1. Доставка кисню залежить від серцевого викиду і від вмісту кисню в крові (гемоглобін і його насичення).
2. Серцевий викид — це об’єм (переднавантаження), насос (скоротливість) і опір (післянавантаження).
3. Зламатися може будь-яка з цих ланок — і саме те, яка саме зламалася, визначає лікування.

Чотири механізми шоку

Вихідна презентація перелічує гіповолемічний, кардіогенний, септичний, анафілактичний і нейрогенний шок. Але останні три — це один механізм: дистрибутивнийДистрибутивний шок. Шок через патологічне розширення судин і перерозподіл крові: септичний, анафілактичний і нейрогенний. На відміну від інших механізмів, шкіра на початку часто тепла, а опір судин знижений.. А один механізм у переліку відсутній зовсім — обструктивнийОбструктивний шок. Шок через механічну перешкоду кровотоку: напружений пневмоторакс, тампонада серця, масивна тромбоемболія легеневої артерії. Лікується негайним втручанням, а не інфузією чи вазопресором. Підозра виникає, коли шок не відповідає на об’єм, а вени шиї набряклі., і саме він найчастіше буває пропущений, бо лікується не інфузією й не вазопресором, а негайним втручанням.

Розпізнавання: клінічна картина

Загальні ознаки будь-якого шоку:

• Свідомість: неспокій і тривога рано, сплутаність і сонливість пізно.
• Шкіра: блідість, мармуровість, холодний піт; час капілярного наповнення понад 2 секунди.
• Пульс: тахікардія, слабкий пульс, вузький пульсовий тиск.
• Дихання: тахіпное як компенсація метаболічного ацидозу.
• Нирки: олігурія (менш ніж 0,5 мл/кг/год), потім анурія.

Ознаки, які підказують механізм:

Шоковий індекс та оцінка тяжкості

Шоковий індекс АльґовераШоковий індекс Альґовера. Частота серцевих скорочень, поділена на систолічний артеріальний тиск. Норма приблизно 0,5–0,7; значення ≥ 0,9–1,0 при травмі асоційоване з підвищеним ризиком масивної гемотрансфузії. Зростає раніше, ніж падає тиск. — частота серцевих скорочень, поділена на систолічний артеріальний тиск. Норма — приблизно 0,5–0,7.

Шоковий індекс ≥ 0,9–1,0 асоційований із підвищеним ризиком масивної гемотрансфузії при травмі. Його сила в тому, що він рахується за двома цифрами, які є завжди, і зростає раніше, ніж падає тиск.

Вузький пульсовий тиск (менш ніж 40, а тим паче менш ніж 30 мм рт. ст.) — рання ознака крововтрати: діастолічний тиск підіймається за рахунок вазоконстрикції ще до того, як почне падати систолічний.

Діагностика і моніторинг

• Лактат — маркер тканинної гіпоперфузії. Понад 2 ммоль/л уже патологія; ще важливіша динаміка: рівень, що не знижується попри лікування, віщує поганий результат.
• Гази крові — ацидоз, дефіцит основ, оксигенація.
• Загальний і біохімічний аналізи, коагулограма, група крові — при кровотечі негайно.
• POCUSPOCUS. Ультразвукове обстеження біля ліжка пацієнта, яке виконує лікар безпосередньо під час огляду. При гострій серцево-судинній недостатності оцінює скоротливість шлуночків, В-лінії в легенях, випіт у перикарді та наповнення нижньої порожнистої вени. — за хвилини відрізняє чотири механізми: скоротливість, наповнення нижньої порожнистої вени, випіт у перикарді, ковзання плеври, вільна рідина в животі.
• Діурез — простий і чутливий показник перфузії нирок.

Що таке центральний венозний тиск і чого він не вміє

Центральний венозний тискЦентральний венозний тиск. Тиск у порожнистій вені біля правого передсердя; відображає співвідношення між венозним поверненням і здатністю правого шлуночка його прийняти. НЕ передбачає відповіді на введення рідини — площа під ROC-кривою близько 0,56. Корисний у крайніх значеннях і як частина картини. (ЦВТ) — тиск у порожнистій вені біля правого передсердя. Він відображає співвідношення між об’ємом, який повертається до серця, і здатністю правого шлуночка його прийняти.

Загальні принципи лікування

Послідовність та сама, що й у будь-якому критичному стані, — ABCDE, і паралельно:

1. Кисень за цільовою сатурацією; при потребі — вентиляційна підтримка.
2. Два венозні доступи великого діаметра; якщо вени недоступні — внутрішньокістковий доступ.
3. Рідина або вазопресор — залежно від механізму.
4. Усунення причини — і це головне: зупинка кровотечі, дренування пневмотораксу, антибіотик при сепсисі, адреналін при анафілаксії, реперфузія при інфаркті.
5. Зігрівання: гіпотермія погіршує згортання і поглиблює шок.
6. Знеболення: біль підтримує шок, але опіоїд у гіповолемічного пацієнта може обвалити тиск — дозу титрують.

Інфузійна терапія: чим і скільки

Вазопресори та інотропи

Геморагічний шок

Найважливіше твердження всієї теми: кровотечу лікують зупинкою кровотечі, а не інфузією. Рідина, перелита в пацієнта, який продовжує кровити, розводить фактори згортання, охолоджує його і зриває вже сформований згусток.

1. Зупинити кровотечу: прямий тиск, тампонада рани, джгут при загрозливій кровотечі з кінцівки, тазовий пояс.
2. Обмежене заповнення до хірургічного гемостазу: цільовий систолічний тиск 80–90 мм рт. ст. Виняток — тяжка черепно-мозкова травма: там потрібен середній тиск ≥ 80 мм рт. ст., бо мозок не переносить гіпоперфузії.
3. Транексамова кислота якнайраніше.
4. Компоненти крові, а не кристалоїди, як основа заміщення при масивній крововтраті.
5. Тепло: цільова температура 36–37 °C.

Травматичний шок

Травматичний шок — не окремий механізм, а комбінація: крововтрата (гіповолемія) плюс потужна больова аферентація, плюс часто ушкодження, що дає обструктивний компонент (пневмоторакс, тампонада), а іноді й нейрогенний (травма спинного мозку).

Класично виділяють дві фази:

• Еректильна — коротка (від хвилин до півтори години): збудження, мовне й рухове, тахікардія, тиск може бути навіть підвищеним. Пацієнт «занадто активний» для своїх травм.
• Торпідна — загальмованість, блідість, холодний піт, падіння тиску, збережена свідомість.

Допомога: зупинка кровотечі → прохідність дихальних шляхів із фіксацією шийного відділу → кисень → знеболення → іммобілізація → зігрівання → швидке транспортування. Іммобілізація й знеболення — це протишокові заходи, а не «додаткові зручності»: вони знімають больову аферентацію, яка підтримує шок.

Опіковий шок

Опіковий шок розвивається при опіках приблизно від 15 % поверхні тіла (у дітей і літніх — від меншої площі). Механізм — масивна плазмовтрата через ушкоджений бар’єр і зростання проникності судин: рідина йде з русла в тканини.

Оцінка площі — правило дев’ятокПравило дев’яток. Спосіб швидкої оцінки площі опіку (Уоллес, 1951): голова і шия 9 %, кожна верхня кінцівка 9 %, кожна нижня кінцівка 18 %, передня поверхня тулуба 18 %, задня 18 %, промежина 1 %. Для дрібних ділянок зручне правило долоні: долоня потерпілого ≈ 1 % його поверхні тіла. (Уоллес, 1951): голова і шия 9 %, кожна верхня кінцівка 9 %, кожна нижня кінцівка 18 %, передня поверхня тулуба 18 %, задня 18 %, промежина 1 %. Для невеликих ділянок зручне правило долоні: долоня потерпілого ≈ 1 % його поверхні тіла.

Індекс ФранкаІндекс Франка. Прогностичний показник при опіках, що враховує і площу, і глибину: площа поверхневого опіку у відсотках плюс потроєна площа глибокого. До 30 — прогноз сприятливий, 30–60 — відносно сприятливий, 61–90 — сумнівний, понад 90 — несприятливий. — прогностичний показник, що враховує і площу, і глибину: площа поверхневого опіку у відсотках плюс потроєна площа глибокого.

Септичний шок

СепсисСепсис. За визначенням Sepsis-3 (2016) — загрозлива для життя органна дисфункція, спричинена порушеною реакцією організму на інфекцію; операційно це зростання шкали SOFA на 2 бали й більше. Критерії системної запальної відповіді (SIRS) з визначення прибрані. за визначенням Sepsis-3 — це загрозлива для життя органна дисфункція, спричинена порушеною реакцією організму на інфекцію. Операційно: зростання шкали SOFA на 2 бали й більше на тлі інфекції.

Септичний шокСептичний шок. Підгрупа сепсису з особливо високою летальністю: потреба у вазопресорі для підтримки середнього артеріального тиску ≥ 65 мм рт. ст. плюс лактат понад 2 ммоль/л за відсутності гіповолемії. — підгрупа сепсису з особливо високою летальністю: потреба у вазопресорі для підтримки середнього тиску ≥ 65 мм рт. ст. плюс лактат понад 2 ммоль/л за відсутності гіповолемії.

Перші години визначають результат:

1. Виміряти лактат і повторити, якщо він підвищений.
2. Взяти посіви крові до антибіотика — але не затримувати через це антибіотик.
3. Антибіотик широкого спектра якнайшвидше.
4. Кристалоїд щонайменше 30 мл/кг за перші 3 години при гіпотензії або лактаті ≥ 4 ммоль/л.
5. Норадреналін, якщо тиск не тримається під час або після інфузії; ціль — середній тиск 65 мм рт. ст.
6. Знайти й усунути вогнище: дренування, видалення катетера, хірургічна санація.

Анафілактичний шок

АнафілаксіяАнафілаксія. Тяжка системна реакція гіперчутливості зі швидким початком, що може призвести до смерті. Розпізнається за раптовим початком, проблемами з дихальними шляхами, диханням або кровообігом і зазвичай змінами шкіри. Шкірні зміни відсутні у 10–20 % реакцій. — тяжка системна реакція гіперчутливості з швидким початком, що може вбити. Розпізнається за трьома ознаками: раптовий початок і швидке прогресування, проблеми з дихальними шляхами, диханням або кровообігом, і зазвичай — зміни шкіри та слизових.

Нейрогенний шок

Нейрогенний шокНейрогенний шок. Шок від переривання симпатичної іннервації при ушкодженні спинного мозку (зазвичай вище Th6) або тяжкій ЧМТ. Тріада: гіпотензія, брадикардія або відсутність тахікардії, тепла суха шкіра. Не плутати зі спінальним шоком — втратою рефлексів нижче рівня ушкодження. виникає при ушкодженні спинного мозку (зазвичай вище рівня Th6) або тяжкій черепно-мозковій травмі: переривається симпатична іннервація, судини втрачають тонус, а серце — здатність прискоритися.

Клінічна тріада: гіпотензія + брадикардія або відсутність тахікардії + тепла суха шкіра нижче рівня ушкодження.

Лікування: обережна інфузія (переливати «до тиску» тут не можна — тонусу судин це не поверне), вазопресор як основний засіб, атропін або кардіостимуляція при значущій брадикардії, підтримка перфузійного тиску спинного мозку.

Ускладнення та профілактика

Шок рідко вбиває миттєво — частіше він убиває через органи, які встигли постраждати:

• Гостре ушкодження нирок — від гіпоперфузії; потім потреба в замісній нирковій терапії.
• ГРДС — дифузне ушкодження альвеол.
• ДВЗ-синдромДВЗ-синдром. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання — коагулопатія споживання, за якої одночасно утворюються мікротромби й розвивається кровоточивість через виснаження факторів згортання і тромбоцитів. Часте ускладнення тяжкого шоку й сепсису. — коагулопатія споживання: одночасно тромбози й кровоточивість.
• Ішемія кишківника з транслокацією бактерій.
• Поліорганна недостатність — кінцева спільна дорога.

Медсестринський догляд і спостереження

Роль медичної сестри при шоку — це раннє виявлення і безперервність спостереження; саме вона першою бачить зміну.

• Моніторинг щогодини й частіше: свідомість, частота дихання, пульс, тиск, сатурація, температура, час капілярного наповнення.
• Погодинний діурез — найпростіший показник перфузії нирок; ціль 0,5 мл/кг/год.
• Баланс рідини ведеться точно: введено й виведено, з підписом часу.
• Прохідність венозних доступів; при введенні вазопресорів — контроль місця введення: екстравазація норадреналіну спричиняє некроз.
• Зігрівання: ковдри, підігріті розчини, контроль температури. Гіпотермія при травмі — не дрібниця, а частина смертельної тріади.
• Положення: горизонтальне з піднятими ногами при гіповолемії; при анафілаксії — лежачи; при кардіогенному шоку — з піднятим головним кінцем.
• Профілактика ускладнень: пролежні, гігієна порожнини рота, профілактика тромбозів і стресових виразок за призначенням.
• Комунікація: пацієнт у шоку наляканий і часто в свідомості. Спокійне пояснення зменшує викид катехоламінів — це не ввічливість, а частина лікування.