КОМАТОЗНІ СТАНИ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

Що таке кома

КомаКома. Стан, за якого пацієнта неможливо розбудити: він не розплющує очей, не виконує команд і не вимовляє слів навіть у відповідь на біль. Можлива лише при ураженні стовбура мозку або обох півкуль одразу. Це симптом, а не діагноз. — стан, за якого пацієнта неможливо розбудити: він не розплющує очей, не виконує команд і не вимовляє слів навіть у відповідь на біль.

Свідомість має дві складові, і кома вимикає обидві:

• Неспання (arousal) — його забезпечує висхідна ретикулярна активуюча система стовбура мозку;
• Усвідомлення (awareness) — його забезпечує кора обох півкуль.

Тому кома можлива лише за двох умов: або уражений стовбур, або страждають обидві півкулі одразу. Одностороннє ураження кори, яким би великим воно не було, коми саме по собі не спричиняє — доки не викличе набряк і зміщення структур.

Шкала коми Глазго

Шкала коми ГлазгоШкала коми Глазго. Оцінка рівня свідомості за трьома відповідями: відкривання очей (1–4), мовна (1–5) і рухова (1–6). Сума 3–15: 3–8 тяжке порушення, 9–12 помірне, 13–15 легке. Записувати треба компоненти, а не лише суму: ШКГ 9 = E2 V2 M5. описує три відповіді, кожну окремо.

Відкривання очей (E)	Мовна відповідь (V)	Рухова відповідь (M)
4 — спонтанно	5 — орієнтований	6 — виконує команди
3 — на звернення	4 — сплутаний	5 — локалізує біль
2 — на біль	3 — окремі слова	4 — відсмикує на біль
1 — немає	2 — незрозумілі звуки	3 — патологічне згинання (декортикаціяДекортикація. Патологічна флексорна поза (руки зігнуті до грудей, ноги розігнуті) при ураженні головного мозку вище рівня червоного ядра.)
	1 — немає	2 — патологічне розгинання (децеребраціяДецеребрація. Патологічна екстензорна поза (розгинання й пронація кінцівок, опістотонус) при ураженні стовбура мозку на рівні/нижче червоного ядра; прогностично гірша за декортикацію.)
		1 — немає

Сума — від 3 до 15. Тяжке порушення — 3–8, помірне — 9–12, легке — 13–15.

Структурна чи метаболічна: головна розвилка

Усі причини коми діляться на дві групи, і саме ця відмінність визначає, куди пацієнт поїде — на КТ чи в лабораторію.

Причини: мнемоніка для перших хвилин

Зручний перелік, який не дає забути зворотні причини:

1. A — Alcohol, алкоголь та інші інтоксикації.
2. E — Epilepsy, судоми й стан після нападу; Electrolytes — натрій, кальцій.
3. I — Insulin: гіпоглікемія й гіперглікемічні кризи.
4. O — Oxygen: гіпоксія; Opiates — опіоїди.
5. U — Uraemia та інша органна недостатність, зокрема печінкова.
6. T — Trauma, Temperature (гіпо- і гіпертермія), Tumour.
7. I — Infection: менінгіт, енцефаліт, сепсис.
8. P — Psychiatric, Poisoning.
9. S — Stroke, Shock, Space-occupying lesion.

Перші хвилини

Порядок жорсткий, і глюкоза стоїть у ньому дуже високо.

1. A, B, C: прохідність дихальних шляхів, кисень, доступ, тиск. Кома з ШКГ ≤ 8 — це втрата захисту дихальних шляхів; такий пацієнт потребує їх забезпечення.
2. Глюкоза крові — негайно, всім, до будь-яких інших дій. Це секунди й одна крапля крові.
3. Тіамін перед глюкозою в групах ризику.
4. Налоксон при підозрі на опіоїди.
5. Зіниці, вогнищева симптоматика, ознаки травми, менінгеальні знаки, запах, сліди ін’єкцій, температура.
6. ШКГ і його документування.

Неврологічний огляд коматозного пацієнта

Огляд відповідає на одне питання: на якому рівні страждає мозок.

• Зіниці: розмір, симетрія, реакція. Точкові — опіоїди або ураження мосту; одна широка нереагуюча — здавлення окорухового нерва при вклиненні; широкі нереагуючі обидві — тяжке ураження середнього мозку або атропіноподібні речовини.
• Рогівковий і кашльовий рефлекси, реакція на санацію — стовбурові функції.
• Окулоцефалічний рефлекс («очі ляльки») — не перевіряти при підозрі на травму шийного відділу.
• Рухова відповідь і поза: декортикація (згинання рук, розгинання ніг) — ураження вище середнього мозку; децеребрація (розгинання всього) — нижче, прогноз гірший.
• Менінгеальні знаки: ригідність потиличних м’язів при менінгіті й субарахноїдальному крововиливі.
• Тип дихання — окремий діагностичний інструмент.

Внутрішньочерепна гіпертензія

Череп — замкнута коробка. Коли до неї додається об’єм — гематома, пухлина, набряк, — тиск зростає, і мозок починає зміщуватися.

Ознаки: наростання головного болю й блювання, зниження рівня свідомості, анізокорія, а на пізньому етапі — тріада КушингаТріада Кушинга. Артеріальна гіпертензія, брадикардія і порушення ритму дихання — пізня ознака внутрішньочерепної гіпертензії, що означає початок вклинення. Гіпертензія тут компенсаторна: вона підтримує перфузію мозку, і знижувати її небезпечно.: артеріальна гіпертензія, брадикардія, порушення ритму дихання.

Що робити:

1. Підняти головний кінець на 30°, голова по середній лінії — не перетискати яремні вени.
2. Забезпечити оксигенацію та нормокапнію: гіпоксія й гіперкапнія розширюють судини мозку й підвищують тиск.
3. ОсмотерапіяОсмотерапія. Введення манітолу або гіпертонічного розчину натрію хлориду для зниження внутрішньочерепного тиску. В еквіосмолярних дозах вони знижують тиск приблизно однаково; манітол діє як осмотичний діуретик і може поглибити гіповолемію, гіпертонічний розчин — ні.: манітол або гіпертонічний розчин натрію хлориду.
4. Знеболення й седація — але лише після забезпечення дихальних шляхів.
5. Нейрохірургічне рішення — при об’ємному процесі воно й є лікуванням.

Чого не варто робити: «нейропротектори»

Що справді захищає мозок у коматозного пацієнта — не препарат, а фізіологія:

• прохідні дихальні шляхи й адекватна оксигенація;
• нормальний артеріальний тиск і перфузія;
• нормоглікемія — і гіпо-, і гіперглікемія погіршують результат;
• нормотермія — гарячка збільшує метаболічні потреби мозку;
• контроль судом;
• усунення причини: реперфузія, евакуація гематоми, антидот, антибіотик.

Гіпоглікемічна кома

Найшвидше зворотна з усіх ком — і найшвидше руйнівна, якщо її пропустити.

Розвивається швидко, часто за хвилини: пітливість, тремтіння, тахікардія, голод, тривога, потім сплутаність, судоми й кома. Шкіра волога, тонус часто підвищений, можливі судоми й вогнищева симптоматика — гіпоглікемія вміє імітувати інсульт.

Діабетичний кетоацидоз

Діабетичний кетоацидозДіабетичний кетоацидоз. Гострий стан із трьома критеріями (консенсус 2024): глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л або діабет в анамнезі; бета-гідроксибутират ≥ 3,0 ммоль/л; pH < 7,3 або бікарбонат < 18 ммоль/л. Розвивається годинами й днями, дає дихання Куссмауля та запах ацетону. розвивається годинами й днями: спрага, поліурія, схуднення, потім нудота, блювання, біль у животі, дихання Куссмауля, запах ацетону, зневоднення й порушення свідомості.

Критерії за консенсусом 2024 року — усі три:

1. Глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л або встановлений діабет в анамнезі;
2. Кетоз: бета-гідроксибутират ≥ 3,0 ммоль/л або кетони сечі ≥ 2+;
3. Метаболічний ацидоз: pH < 7,3 або бікарбонат < 18 ммоль/л.

Гіперглікемічний гіперосмолярний стан

Гіперглікемічний гіперосмолярний станГіперглікемічний гіперосмолярний стан. Криза переважно в літніх пацієнтів із діабетом 2 типу: глюкоза ≥ 33,3 ммоль/л, ефективна осмолярність > 300 мОсм/кг, без значущого кетозу й ацидозу. Розвивається днями, дає глибше зневоднення й вищу летальність, ніж кетоацидоз. Знижувати показники треба повільно. — інша хвороба, ніж кетоацидоз, попри спільну назву «діабетична кома». Розвивається днями, здебільшого в літніх пацієнтів із діабетом 2 типу, дає значно вище зневоднення й вищу летальність.

Критерії 2024 року — усі чотири:

1. Глюкоза ≥ 33,3 ммоль/л;
2. Ефективна осмолярність > 300 мОсм/кг (або загальна > 320);
3. Немає значущого кетозу: бета-гідроксибутират < 3,0 ммоль/л;
4. Немає ацидозу: pH ≥ 7,3 і бікарбонат ≥ 15 ммоль/л.

Печінкова енцефалопатія

Печінкова енцефалопатіяПечінкова енцефалопатія. Порушення свідомості при печінковій недостатності через накопичення токсинів, головним чином аміаку. Характерні астериксис, порушення добового ритму й зміни поведінки. Пошук тригера (кровотеча, інфекція, закреп, седативні) важливіший за будь-який препарат. — це порушення свідомості аж до коми, спричинене накопиченням токсинів, які печінка більше не знешкоджує. Головний із них, хоча й не єдиний, — аміак.

Ознаки, що передують комі: порушення сну й добового ритму, зміни поведінки, дезорієнтація, астериксисАстериксис. Грубе неритмічне тремтіння кистей при витягнутих уперед руках із розігнутими зап’ястками — «печінковий тремор». Ознака метаболічної енцефалопатії, найчастіше печінкової, рідше уремічної або гіперкапнічної. («печінковий тремор» — грубе тремтіння кистей при витягнутих руках), солодкуватий печінковий запах з рота.

Пошук тригера важливіший за будь-який препарат: шлунково-кишкова кровотеча, інфекція (зокрема спонтанний бактеріальний перитоніт), закреп, зневоднення й електроліти, седативні препарати, ниркова недостатність.

Гостре ушкодження нирок і показання до діалізу

Уремічна кома розвивається поступово: слабкість, нудота, свербіж, судомні посмикування, аміачний запах, потім сплутаність і кома. Часто супроводжується уремічним перикардитом і кровоточивістю.

Невідкладні («абсолютні») показання до замісної ниркової терапіїЗамісна ниркова терапія. Діаліз та споріднені методи. Невідкладні показання: рефрактерна гіперкаліємія, тяжкий метаболічний ацидоз, перевантаження рідиною з набряком легень, уремічні ускладнення (енцефалопатія, перикардит), окремі отруєння. Поза цими показаннями ранній старт переваг не має. — те, що вбиває швидше за саму уремію:

1. Гіперкаліємія, рефрактерна до лікування: калій понад 6,5 ммоль/л, швидко зростаючий або з порушеннями ритму.
2. Тяжкий метаболічний ацидоз, що не піддається корекції.
3. Перевантаження рідиною з набряком легень, стійке до діуретиків.
4. Уремічні ускладнення: енцефалопатія, перикардит, кровоточивість.
5. Деякі отруєння речовинами, що виводяться діалізом.

Догляд за коматозним пацієнтом

Пацієнт без свідомості не може захистити себе ні від чого — і саме догляд визначає, з якими ускладненнями він вийде з коми.

• Дихальні шляхи й аспірація: положення, санація, підняте узголів’я 30°, контроль манжети трубки, гігієна порожнини рота — це профілактика вентилятор-асоційованої пневмонії.
• Очі: рогівка без миготіння висихає й вкривається виразками. Зволоження й закривання повік — щодня.
• Шкіра: зміна положення кожні 2 години, протипролежневий матрац, огляд кісткових виступів.
• Суглоби: пасивні рухи й фізіологічне положення кінцівок — профілактика контрактур.
• Сечовий міхур і кишківник: контроль діурезу, профілактика закрепу — при печінковій енцефалопатії це ще й частина лікування.
• Живлення: раннє ентеральне, щойно дозволяє стан.
• Тромбопрофілактика і профілактика стресових виразок за призначенням.
• Температура: гарячку збивають — вона збільшує метаболічні потреби мозку.
• Мова й дотик: пацієнт у комі може чути. Пояснюйте, що ви робите, і не обговорюйте його стан біля ліжка так, ніби його немає.

Ускладнення та прогноз

Ускладнення коматозного стану: аспіраційна пневмонія й вентилятор-асоційована пневмонія, пролежні, контрактури, тромбоз глибоких вен і тромбоемболія, стресові виразки, гостре ушкодження нирок, катетер-асоційовані інфекції, виразки рогівки.

Про прогноз варто сказати обережно й чесно: він визначається насамперед причиною, а не глибиною коми на момент огляду. Гіпоглікемічна кома може повністю минути без наслідків, а кома після тривалої зупинки кровообігу — ні.