ГОСТРІ ОТРУЄННЯ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

Головний принцип: лікують пацієнта, а не отруту

Отруєння — одна з небагатьох тем, де сильна спокуса почати з речовини: знайти назву, знайти антидот, ввести. Насправді послідовність зворотна.

І друге правило, про яке легко забути в поспіху: безпека рятувальника першочергова. При отруєннях фосфорорганічними сполуками, чадним газом, ціанідами чи невідомою хімічною речовиною той, хто кинувся допомагати без захисту, стає другим постраждалим.

Токсидроми: як розпізнати клас отрути

ТоксидромТоксидром. Сталий набір ознак, характерний для цілого класу отрут. Не називає препарат, але звужує коло до кількох груп і підказує тактику. П’ять класичних: холінергічний, антихолінергічний, симпатоміметичний, опіоїдний, седативно-снодійний. Найшвидші розрізняльні ознаки — зіниці й шкіра. — сталий набір ознак, характерний для цілого класу речовин. Він не називає препарат, але звужує коло до кількох груп і, головне, підказує, що робити.

Перші хвилини

1. Безпека: засоби захисту, видалення пацієнта з зони, зняття забрудненого одягу.
2. ABCDE: прохідність, кисень, доступ, тиск, температура.
3. Глюкоза крові — негайно, як у будь-якого пацієнта з порушенням свідомості.
4. Зіниці, шкіра, кишкові шуми, температура, запах — це і є пошук токсидрому.
5. ЕКГ — багато отрут кардіотоксичні: розширення QRS, подовження QT.
6. Анамнез від будь-кого: свідки, родичі, упаковки, шприци, записка, місце події.

Класифікація гострих отруєнь

За шляхом надходження: пероральні, інгаляційні, через шкіру й слизові, ін’єкційні, укуси й ужалення.

За походженням речовини: медикаментозні, побутова хімія, пестициди, промислові речовини, гриби й рослини, тваринні отрути, алкоголь і його сурогати, наркотичні речовини.

За провідним механізмом: нейротоксичні, кардіотоксичні, гепатотоксичні, нефротоксичні, гемотоксичні, припікаючі.

Деконтамінація: що працює, а що вже ні

Це розділ, де практика змінилася найсильніше — і де навчальні матеріали найчастіше відстають.

Посилення елімінації

Форсований діурез як універсальний метод не застосовують: він не прискорює виведення більшості отрут і несе ризик перевантаження рідиною й електролітних розладів. Те, що справді працює, — олужнення сечі для окремих речовин, насамперед саліцилатів.

Екстракорпоральна детоксикаціяЕкстракорпоральна детоксикація. Видалення отрути з крові поза організмом, насамперед гемодіалізом. Ефективна лише для речовин із малою молекулярною масою, низьким зв’язуванням із білками, малим об’ємом розподілу й розчинністю у воді. Рекомендації для конкретних отрут складає робоча група EXTRIP. ефективна не «взагалі», а лише для речовин із певними властивостями: мала молекулярна маса, низьке зв’язування з білками, малий об’єм розподілу, розчинність у воді.

Робоча група EXTRIP склала рекомендації для конкретних отрут. Гемодіаліз доцільний, зокрема, при отруєнні метанолом, етиленгліколем, саліцилатами, літієм, метформіном, вальпроатами, теофіліном. У більшості випадків перевагу має інтермітуючий гемодіаліз.

Антидоти

Отрута	Антидот
Опіоїди	Налоксон
Фосфорорганічні сполуки, карбамати	Атропін (± оксим)
Парацетамол	Ацетилцистеїн
Метанол, етиленгліколь	Фомепізол або етанол
Ціаніди	Гідроксокобаламін
Чадний газ	Кисень 100 %, за показами — гіпербарична оксигенація
Бензодіазепіни	Флумазеніл — вибірково й обережно
Залізо	Дефероксамін
Важкі метали	Хелатори (димеркапрол, ЕДТА, сукцимер)
Місцеві анестетики	Ліпідна емульсія (при системній токсичностіСистемна токсичність місцевих анестетиків. Ускладнення при потраплянні місцевого анестетика в системний кровотік: неврологічні симптоми та порушення ритму аж до зупинки кровообігу. Специфічне лікування — внутрішньовенна ліпідна емульсія.)
Зміїна отрута	Специфічна антитоксична сироватка

Фосфорорганічні сполуки

Пестициди, які пригнічують ацетилхолінестеразу: ацетилхолін накопичується, і розвивається холінергічний криз.

Мускаринові ознаки зручно згадувати через DUMBELSDUMBELS. Мнемоніка мускаринових ознак холінергічного кризу: діарея, сечовиділення, міоз, бронхорея з бронхоспазмом і брадикардією, блювання, сльозотеча, слинотеча. Убиває при цьому не міоз, а бронхорея — тому кінцева точка атропінізації саме сухі легені.: діарея, сечовиділення, міоз, бронхорея й бронхоспазм із брадикардією, блювання, сльозотеча, слинотеча. Нікотинові ознаки: фасцикуляції, м’язова слабкість, параліч, а також тахікардія й гіпертензія. Центральні: сплутаність, збудження, судоми, кома, пригнічення дихання.

Чадний газ

Чадний газ зв’язується з гемоглобіном приблизно у 200 разів міцніше за кисень, утворюючи карбоксигемоглобінКарбоксигемоглобін. Сполука гемоглобіну з чадним газом; спорідненість приблизно у 200 разів вища, ніж до кисню. Пульсоксиметр не відрізняє його від оксигемоглобіну, тому сатурація залишається «нормальною» навіть при тяжкому отруєнні — потрібна ко-оксиметрія., і, крім того, порушує тканинне дихання.

Клініка неспецифічна й тому небезпечна: головний біль, нудота, запаморочення, слабкість — картина, схожа на грип чи харчове отруєння. Підказка — кілька постраждалих з одного приміщення або сезон опалення.

Гіпербаричну оксигенацію розглядають при втраті свідомості на місці події чи в лікарні, неврологічному дефіциті або зміні психічного статусу, ознаках ішемії органів (зміни на ЕКГ, pH < 7,1), а також у вагітних.

Припікаючі рідини: кислоти й луги

Кислоти дають коагуляційний некроз із утворенням струпа, який частково обмежує глибину ураження. Луги — колікваційний некроз: вони проникають глибше, і ураження стравоходу зазвичай тяжче.

Що робити: оцінити прохідність дихальних шляхів (набряк гортані наростає швидко й може потребувати ранньої інтубації), знеболити, нічого не давати всередину, забезпечити венозний доступ та інфузію, організувати ендоскопію в перші години — вона визначає ступінь ураження й подальшу тактику.

Метанол та етиленгліколь

Самі по собі ці спирти відносно малотоксичні — вбивають їхні метаболіти: мурашина кислота при метанолі, гліколева й щавлева при етиленгліколі.

Звідси дві клінічні особливості. По-перше, є світлий проміжок: пацієнт спочатку виглядає просто сп’янілим, а тяжкий стан розвивається через години. По-друге, розвивається метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжкомАніонний проміжок. Розрахунковий показник кислотно-лужного стану, що допомагає знайти невимірювані аніони. Високий аніонний проміжок при ацидозі вказує, зокрема, на отруєння метанолом чи етиленгліколем, кетоацидоз або лактат-ацидоз..

Метанол уражає зоровий нерв: «сніг перед очима», нечіткість зору, потім сліпота. Етиленгліколь дає ниркову недостатність із кристалами оксалату в сечі.

Алкоголь, опіоїди та наркотичні речовини

Гостре отруєння етанолом у молодих часто недооцінюють. Небезпеки: пригнічення дихання, аспірація блювотними масами, гіпоглікемія (особливо в дітей і виснажених), гіпотермія, а також травма, отримана в стані сп’яніння й пропущена під час огляду.

Опіоїди дають упізнаваний токсидром: точкові зіниці, пригнічення дихання, кома. Лікування — вентиляція й налоксон титровано. Пам’ятайте про коротку дію налоксону.

Стимулятори (амфетаміни, кокаїн, катинони) дають протилежну картину: збудження, гіпертермія, тахікардія, гіпертензія, судоми, рабдоміоліз. Основа лікування — бензодіазепіни, охолодження й інфузія; бета-блокатори при кокаїновій інтоксикації застосовувати не варто.

Укуси змій, комах і тварин

Укус змії. Перша допомога зводиться до кількох простих речей: заспокоїти постраждалого, іммобілізувати кінцівку й тримати її на рівні серця, зняти персні й браслети до наростання набряку, доправити до лікарні якнайшвидше. Специфічне лікування — антитоксична сироватка, і вводять її в стаціонарі, де є готовність до анафілаксії.

Ужалення комах небезпечні насамперед анафілаксією, а не самою отрутою. При ознаках системної реакції — адреналін внутрішньом’язово негайно (детально в темі «Види шоку»). Жало бджоли видаляють якнайшвидше; спосіб видалення значення не має, швидкість — має.

Укуси тварин — це передусім інфекція й ризик сказу: рану рясно промивають водою з милом, оцінюють потребу в антирабічній та протиправцевій профілактиці.

Обстеження, експрес-діагностика та забір крові

Мінімум: глюкоза, електроліти, креатинін, гази крові з лактатом, аніонний проміжок, осмолярність (при підозрі на спирти), печінкові проби, коагулограма, ЕКГ. Токсикологічний скринінг корисний, але результат приходить пізніше, ніж потрібно ухвалити рішення.

Догляд і спостереження

• Безпека персоналу й правильна утилізація забрудненого одягу та біологічних рідин.
• Постійний моніторинг: свідомість, дихання, ритм, тиск, сатурація, температура, діурез.
• Положення й прохідність шляхів: пацієнт із пригніченою свідомістю має високий ризик аспірації.
• Температура: і гіпотермія (алкоголь, седативні), і гіпертермія (стимулятори, антихолінергічні) потребують активної корекції.
• Баланс рідини й діурез — особливо при рабдоміолізі та нефротоксичних отрутах.
• Психіатрична оцінка після стабілізації, якщо отруєння було навмисним; пацієнта не залишають без нагляду.
• Документування: що, коли, скільки, за яких обставин — це впливає і на лікування, і на подальше розслідування.