ІНГАЛЯЦІЙНИЙ ТА НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

Шляхи введення загальних анестетиків

Мета загальної анестезіїЗагальна анестезія. Керована втрата свідомості з відсутністю больових відчуттів і, за потреби, розслабленням мʼязів. Коректний термін замість історичного «наркоз», який описує лише сон, без аналгезії. — забезпечити пацієнтові безболісний і безпечний стан під час втручання та створити умови для роботи хірургічної команди. За шляхом введення анестетика розрізняють три підходи:

1. Інгаляційний — анестетик надходить через дихальні шляхи у вигляді пари або газу.
2. Неінгаляційний — анестетик вводять внутрішньовенно (рідше внутрішньомʼязово).
3. Комбінований — поєднання обох, найпоширеніший варіант у сучасній операційній.

Це поділ за способом доставки, а не за глибиною чи якістю анестезії. Незалежно від шляху введення анестезіолог розвʼязує ті самі завдання: вимкнути свідомість, прибрати біль, за потреби розслабити мʼязи та втримати життєво важливі функції.

Інгаляційна анестезія

Анестетик подають через маску або інтубаційну трубку; концентрацію задають випаровувачем наркозного апарата. Основний сучасний препарат — севофлуран; застосовують також ізофлуран.

Переваги: глибину легко змінювати в обидва боки просто зміною концентрації на випаровувачі, а видихуваний газ можна безперервно вимірювати. Тому інгаляційний шлях зручний для тривалих втручань.

Методика: індукція маскою (частіше в дітей) або, після внутрішньовенної індукції, підтримка інгаляційним анестетиком.

▶Інгаляційна індукція в педіатрії (WFSA)

Неінгаляційна анестезія

Анестетик вводять внутрішньовенно; глибину регулюють повторними дозами або безперервною інфузією. Якщо і гіпноз, і аналгезію забезпечують лише внутрішньовенні препарати, техніку називають ТВВАТотальна внутрішньовенна анестезія. Загальна анестезія, за якої і гіпноз, і аналгезію забезпечують лише внутрішньовенні препарати, без інгаляційних анестетиків..

Основні препарати: пропофол, кетамін.

Показання: швидка індукція, короткі втручання, а також перший етап тривалої операції, коли потрібен негайний ефект.

▶Індукція анестезії: навчальне відео для клініцистів (Barts Health NHS Trust)▶Наскільки швидко діє внутрішньовенний анестетик (новинний сюжет)

Комбінована анестезія

Комбінована техніка бере від кожного шляху те, у чому він сильніший: внутрішньовенна індукція дає швидкий і керований старт, інгаляційна підтримка — стабільну керовану глибину.

Показання: складні та тривалі операції, коли потрібні і швидке введення в анестезію, і тривале втримання її глибини.

Практичний виграш — менша сумарна доза кожного окремого препарату, а отже менше побічних ефектів, характерних для кожного з них.

Нейролептаналгезія та атаралгезія

НейролептаналгезіяНейролептаналгезія. Історична методика знеболення комбінацією нейролептика (дроперидол) та опіоїдного аналгетика (фентаніл) без повного вимкнення свідомості. У сучасній практиці майже не застосовується. — методика, що поєднує нейролептик (дроперидол) з опіоїдним аналгетиком (фентаніл) для знеболення без повного вимкнення свідомості.

АтаралгезіяАтаралгезія. Комбінація седативного (транквілізатора) та аналгетика для зниження тривожності й болю під час втручань, що не потребують глибокої анестезії. Історичний термін; сьогодні такий підхід описують як процедурну седацію з аналгезією. — поєднання седативного засобу з аналгетиком для зниження тривожності та болю під час втручань, що не потребують глибокої анестезії.

Те, що раніше називали атаралгезією, сьогодні описують як процедурну седацію з аналгезією — і будують її на мідазоламі чи пропофолі в поєднанні із сучасними опіоїдами.

Премедикація

ПремедикаціяПремедикація. Медикаментозна підготовка пацієнта безпосередньо перед анестезією. Сучасний підхід — не стандартний набір препаратів, а призначення за конкретними показами. — медикаментозна підготовка безпосередньо перед анестезією. Класичний набір, який наводять підручники:

• анксіолітики (діазепам, мідазолам) — зниження тривожності;
• антигістамінні (дифенгідрамін) — профілактика алергічних реакцій;
• антихолінергічні (атропін) — зменшення слиновиділення та бронхореї.

Підготовка до анестезії — це насамперед оцінка, а не інʼєкція: детальніше про клас ASA, оцінку дихальних шляхів і голодування — у лекції «Поняття про анестезіологію та реаніматологію».

Міорелаксанти

МіорелаксантиМіорелаксанти. Препарати, що блокують нервово-мʼязову передачу й розслабляють скелетні мʼязи. Потребують нервово-мʼязового моніторингу; дію рокуронію та векуронію знімає сугамадекс. розслабляють скелетні мʼязи, полегшуючи інтубацію та роботу хірурга. Дві групи:

1. ДеполяризуючіДеполяризуючі міорелаксанти. Група міорелаксантів, представник — сукцинілхолін. Діють як агоніст нікотинових рецепторів, спричиняючи стійку деполяризацію; серед ризиків — гіперкаліємія та злоякісна гіпертермія. — сукцинілхолін. Швидкий початок і коротка дія.
2. Недеполяризуючі — рокуроній, векуроній, атракурій. Дія довша, керується дозою.

Ускладнення: алергічні реакції; залишкова мʼязова слабкість після операції; гіперкаліємія (особливо при застосуванні сукцинілхоліну в пацієнтів з опіками, тривалою іммобілізацією, денервацією).

Профілактика: правильний добір дози, контроль електролітного балансу і — головне — нервово-мʼязовий моніторинг. Настанова ASA 2023 рекомендує кількісний моніторинг на привідному мʼязі великого пальця та підтверджене співвідношення TOF ≥ 0,9 перед екстубацією; для усунення блоку від рокуронію та векуронію на глибокому, помірному й поверхневому рівнях рекомендований сугамадекс.

Місцева та нейроаксіальна анестезія

Місцева анестезія знеболює обмежену ділянку тіла без втрати свідомості. Анестетик (лідокаїн, бупівакаїн) вводять у тканини навколо нервів, що іннервують зону втручання.

Нейроаксіальні методики — введення анестетика поблизу спинного мозку:

	СпінальнаСпінальна анестезія. Введення місцевого анестетика в субарахноїдальний простір поперекового відділу. Дає швидкий щільний блок нижньої половини тіла; застосовується для операцій на нижніх кінцівках і в малому тазі.	ЕпідуральнаЕпідуральна анестезія. Введення місцевого анестетика в епідуральний простір, зазвичай через катетер. Дозволяє продовжувати знеболення протягом операції та після неї; застосовується й для знеболення пологів.
Куди	субарахноїдальний простір	епідуральний простір
Як	одноразова інʼєкція	зазвичай катетер
Початок	швидкий, блок щільний	повільніший, титрований
Типові показання	операції на нижніх кінцівках і в малому тазі	тривалі операції, знеболення пологів

Детальніше про переваги, протипоказання та роль ультразвуку — у лекції «Поняття про анестезіологію та реаніматологію».

Підготовка пацієнта до анестезії

Підготовка складається з трьох частин:

1. Оцінка загального стану — анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дані, оцінка дихальних шляхів, клас ASAКлас ASA. Класифікація фізичного статусу пацієнта до втручання (I–VI) за Американським товариством анестезіологів. Це спільна мова для команди, а не прогноз ризику операції; літера «E» позначає ургентність..
2. Премедикація — за показами, а не стандартним набором.
3. Інструктаж пацієнта — поведінка перед операцією, насамперед голодування: прозорі рідини за 2 год, легка їжа за 6 год, жирна їжа та мʼясо за 8 год до індукції.

Професійні шкідливості в анестезіології

Робота в операційній повʼязана з трьома групами ризиків:

1. Вплив відпрацьованих анестетичних газів — при недостатній вентиляції та відсутності системи вловлювання.
2. Фізичний і психологічний стрес — тривалі зміни, відповідальність за життя пацієнта.
3. Ризик інфікування — контакт із кровʼю та іншими біологічними рідинами.

Останні два ризики найкраще видно не на схемі, а на тому, як виглядає операційна після реанімації масивної крововтрати:

Це і є щоденне середовище, у якому діють обидва ризики: контакт із біологічними рідинами — постійний фон роботи, а психологічне навантаження від таких змін накопичується.