РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ СЕРЦЕВО-СУДИННІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Визначення і терміни

Гостра серцева недостатністьГостра серцева недостатність. Швидка поява або погіршення симптомів і ознак серцевої недостатності, що потребує невідкладного обстеження й лікування. Не окремий діагноз, а синдром із різними механізмами — від перевантаження об’ємом до раптового падіння серцевого викиду. (ГСН) — швидка поява або погіршення симптомів і ознак серцевої недостатності, що потребує невідкладного обстеження й лікування. Це не один діагноз, а синдром із різними механізмами: від перевантаження об’ємом до раптового падіння серцевого викиду.

Кардіогенний шокКардіогенний шок. Синдром, спричинений первинною серцевою дисфункцією, що призводить до неадекватного серцевого викиду і загрозливої для життя гіпоперфузії тканин. Діагноз будується на ознаках гіпоперфузії (холодні вологі кінцівки, олігурія, сплутаність, підвищений лактат), а не лише на гіпотензії. (КШ) за визначенням ESCESC. European Society of Cardiology — Європейське товариство кардіологів. Видає клінічні настанови, які є основним джерелом рекомендацій з кардіології в Європі; українські протоколи розробляються на їх основі. — синдром, спричинений первинною серцевою дисфункцією, що призводить до неадекватного серцевого викиду і загрозливої для життя гіпоперфузії тканин із ризиком поліорганної недостатності та смерті.

Діагноз КШ вимагає клінічних ознак гіпоперфузії: холодні вологі кінцівки, олігурія, сплутаність свідомості, запаморочення, вузький пульсовий тиск. До них додаються біохімічні ознаки: підвищений креатинін, метаболічний ацидоз, підвищений лактатЛактат. Продукт анаеробного метаболізму; маркер тканинної гіпоперфузії. Рівень понад 2 ммоль/л — патологія. Прогностично важливіша динаміка: лактат, який не знижується попри лікування, віщує поганий результат..

Окремо важливо відрізняти КШ від інших видів шоку — септичного, анафілактичного, гіповолемічного, обструктивного. Це різні механізми і різна тактика: детально — у темі «Види шоку».

Етіологія і тригери: CHAMPIT

Перше завдання біля ліжка — не «підібрати препарат», а знайти причину, яку треба усунути негайно. ESC пропонує мнемоніку CHAMPIT для гострих причин, що потребують специфічного лікування в перші хвилини:

1. C — Coronary. Гострий коронарний синдром, зокрема інфаркт міокарда з механічними ускладненнями.
2. H — Hypertension. Гіпертензивний криз як причина набряку легень.
3. A — Arrhythmia. Тахі- або брадіаритмія, що зриває гемодинаміку.
4. M — Mechanical. Гостра механічна причина: розрив вільної стінки, дефект міжшлуночкової перегородки, гостра мітральна регургітація, травма, дисекція аорти.
5. P — Pulmonary embolism. Масивна тромбоемболія легеневої артерії.
6. I — Infection. Інфекція, зокрема міокардит.
7. T — Tamponade. Тампонада серця.

Окремо — тригери декомпенсації хронічної СН: інфекція, надлишок солі й рідини, нестероїдні протизапальні препарати, самовільна відміна діуретиків чи блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, тахіаритмія, анемія, тиреотоксикоз.

Клінічні фенотипи ГСН

ESC виділяє чотири клінічні картини — вони різняться механізмом, швидкістю розвитку і, головне, лікуванням.

▶Серцева недостатність: механізм і напрямки лікування (Nucleus Medical Media)

Профілі перфузії та застою

Практичний спосіб швидко описати пацієнта — два питання: чи є застій («вологий» проти «сухого») і чи збережена периферична перфузія («теплий» проти «холодного»).

Профіль «теплий/вологий» — найчастіший. Профіль «холодний/вологий» — це і є картина кардіогенного шоку.

Оцінка тяжкості: Killip і SCAI

Класифікація KillipКласифікація Killip. Оцінка тяжкості серцевої недостатності при інфаркті міокарда за даними звичайного огляду: I — ознак немає, II — вологі хрипи і III тон, III — розгорнутий набряк легень, IV — кардіогенний шок. Запропонована Killip і Kimball 1967 року. (Killip і Kimball, 1967) описує тяжкість серцевої недостатності при інфаркті міокарда за даними звичайного огляду:

Класифікація SCAIКласифікація SCAI. Стадії кардіогенного шоку від A до E: A — ризик без ознак шоку, B — гіпотензія чи тахікардія без гіпоперфузії, C — гіпоперфузія, якої не усунути самим лише введенням рідини, D — погіршення попри початкове лікування, E — циркуляторний колапс. Призначена для повторної оцінки в динаміці. описує тяжкість власне кардіогенного шоку і, на відміну від Killip, призначена для повторної оцінки в динаміці:

1. A — «At risk» (ризик). Ознак шоку немає, але пацієнт у групі ризику: гострий інфаркт міокарда, симптоми гострої чи хронічної серцевої недостатності.
2. B — «Beginning» (початок). Є відносна гіпотензія або тахікардія, але без ознак гіпоперфузії.
3. C — «Classic» (класичний). Гіпоперфузія, якої не усунути самим лише введенням рідини: щоб відновити перфузію, потрібен інотроп, вазопресор або механічна підтримка кровообігуМеханічна підтримка кровообігу. Тимчасові пристрої, що частково або повністю заміщують насосну функцію серця при рефрактерному шоку: внутрішньоаортальна балонна контрпульсація, мікроаксіальні насоси, вено-артеріальна ЕКМО. Застосовуються як міст до відновлення, до рішення або до трансплантації..
4. D — «Deteriorating» (погіршення). Те саме, що C, але стан погіршується: відповіді на початкові втручання немає.
5. E — «Extremis» (крайній). Циркуляторний колапс, часто — рефрактерна зупинка кровообігу з триваючою серцево-легеневою реанімацією або підтримкою кількома одночасними втручаннями.

Ознаки ескалації, які треба відстежувати щогодини: стійка гіпотензія, зростання лактату, падіння діурезу, потреба в дедалі більших дозах вазопресорів та інотропів.

Перші хвилини

Порядок дій не залежить від того, який саме фенотип перед вами:

1. ABCDE, положення з піднятим головним кінцем.
2. Моніторинг: пульсоксиметрія, ЕКГ-моніторинг, неінвазивний АТ. При шоку — артеріальна лінія для безперервного вимірювання тиску.
3. Венозний доступ: два периферичні катетери. При потребі в кількох вазоактивних препаратах — центральний доступ.
4. ЕКГ у 12 відведеннях негайно і повторно при кожній зміні стану.
5. POCUSPOCUS. Ультразвукове обстеження біля ліжка пацієнта, яке виконує лікар безпосередньо під час огляду. При гострій серцево-судинній недостатності оцінює скоротливість шлуночків, В-лінії в легенях, випіт у перикарді та наповнення нижньої порожнистої вени. — ультразвук біля ліжка: скоротливість лівого і правого шлуночків, В-лінії в легенях, випіт у перикарді й ознаки тампонади, наповнення нижньої порожнистої вени.
6. Лабораторний мінімум: гази крові з лактатом, тропонін, електроліти, креатинін, глюкоза, коагулограма, натрійуретичні пептидиНатрійуретичні пептиди. BNP і NT-proBNP — маркери навантаження на міокард. Використовуються для підтвердження чи виключення серцевої недостатності як причини задишки; зниження NT-proBNP щонайменше на 30 % до виписки асоційоване з кращим прогнозом..

Діагностика і моніторинг

Ехокардіографія обов’язкова в перші години при новій ГСН або гемодинамічній нестабільності — вона відповідає на питання, на які не відповість жоден інший метод біля ліжка: систолічна функція, клапанна катастрофа, тампонада, перевантаження правого шлуночка.

Що моніторити безперервно: SpO₂, частота серцевих скорочень і ритм, АТ, частота дихання, діурез, баланс рідини, щоденна маса тіла.

Киснева терапія і вентиляція

Кисень не є засобом «про всяк випадок». У пацієнтів без гіпоксемії він спричиняє вазоконстрикцію і знижує серцевий викид.

• Кисень показаний при SpO₂ < 90 % або PaO₂ < 60 мм рт. ст. (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).
• Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (NIVНеінвазивна вентиляція. Вентиляція з позитивним тиском через маску, без інтубації (CPAP або дворівневий режим). При кардіогенному набряку легень зменшує дихальний дистрес і знижує потребу в інтубації, але підвищує внутрішньогрудний тиск і зменшує венозне повернення.) — при дихальному дистресі (частота дихання > 25/хв, SpO₂ < 90 %); починати якнайраніше, щоб зменшити дистрес і знизити потребу в інтубації (клас IIaКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).
• Інтубація — при прогресуючій дихальній недостатності попри кисень і NIV (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).

▶Кардіогенний набряк легень у приймальному відділенні (Larry Mellick, MD)

Діуретики: стратегія деконгестії

Внутрішньовенні петльові діуретики — основа лікування ГСН із ознаками перевантаження рідиною (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.). Ключове питання не «чи давати», а скільки і як швидко оцінити відповідь.

Оцінка відповіді — не наступного ранку, а через години:

• натрій у разовій порції сечі через 2 години: ≥ 50–70 ммоль/л;
• діурез через 6 годин: ≥ 100–150 мл/год.

Якщо відповідь недостатня — подвоїти внутрішньовенну дозу і оцінити знову. Максимальна добова доза фуросеміду зазвичай 400–600 мг, при тяжкому порушенні функції нирок — до 1000 мг. Креатинін і електроліти контролюють щонайменше кожні 24 години.

Діуретична резистентність

Якщо подвоєння дози не працює, додають діуретик з іншою точкою прикладання в нефроні:

Вазодилататори

Вазодилататори зменшують венозне повернення і післянавантаження, тому вони особливо ефективні там, де набряк легень спричинений перерозподілом рідини на тлі високого тиску, а не її надлишком.

• Розглядати при систолічному АТ > 110 мм рт. ст. (клас IIbКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.), починаючи з низьких доз із подальшою титрацією.
• Постійно контролювати АТ: надмірна вазодилатація небезпечна при вираженій гіпертрофії лівого шлуночка та тяжкому аортальному стенозі.

Кардіогенний шок: вазопресори та інотропи

Мета — відновити перфузію органів: середній артеріальний тиск ≥ 65 мм рт. ст., зростання діурезу, зниження лактату.

Інотропи показані при систолічному АТ < 90 мм рт. ст. з ознаками гіпоперфузії, які не відповідають на стандартне лікування (клас IIbКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.). Рутинно інотропи не застосовують — це клас IIIКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.: вони спричиняють синусову тахікардію, провокують ішемію та аритмії й асоційовані зі зростанням летальності.

Правошлуночкова недостатність

Правий шлуночок — тонкостінна камера, яка погано переносить і перевантаження об’ємом, і його дефіцит. Логіка лікування тут інвертована відносно лівошлуночкової недостатності.

• Не давати нітрати, опіоїди і не проводити агресивний діурез: усе це забирає переднавантаження, від якого правий шлуночок критично залежить.
• При низькому тиску наповнення — обережні болюси кристалоїдів (орієнтовно по 250 мл) під ехокардіографічним контролем. Багато літрів рідини майже ніколи не показані: перевантажений правий шлуночок зміщує міжшлуночкову перегородку вліво, порушує наповнення лівого шлуночка і знижує серцевий викид.
• При вираженому застої — петльові діуретики (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).
• При гіпоперфузії без гіпотензії — інотроп (добутамін); при гіпотензії — норадреналін для підтримки перфузійного тиску.
• При правошлуночковому інфаркті — реперфузія правої коронарної артерії.

Етіологічне лікування визначає прогноз

Жоден вазопресор не лікує причину. Прогноз при кардіогенному шоку визначає те, як швидко усунено субстрат.

• Інфаркт міокарда з КШ — негайна реперфузія. При багатосудинному ураженні під час первинного втручання стентують лише інфаркт-залежну артерію.
• ТЕЛА високого ризику (з гемодинамічною нестабільністю) — системний тромболізис (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.). Альтеплаза: 10 мг болюсно, далі 90 мг за 2 години. При невдачі або протипоказаннях — катетерне втручання чи хірургічна емболектомія.
• Тампонада серця — ургентний перикардіоцентез.
• Гострі механічні ускладнення інфаркту (розрив міжшлуночкової перегородки, відрив папілярного м’яза) і гострі клапанні катастрофи — термінова кардіохірургія.

Механічна підтримка кровообігу

Коли фармакотерапія не відновлює перфузію, обговорюють механічну підтримку кровообігуМеханічна підтримка кровообігу. Тимчасові пристрої, що частково або повністю заміщують насосну функцію серця при рефрактерному шоку: внутрішньоаортальна балонна контрпульсація, мікроаксіальні насоси, вено-артеріальна ЕКМО. Застосовуються як міст до відновлення, до рішення або до трансплантації. (МПК) — як міст до відновлення, до рішення, до трансплантації або до наступного пристрою (клас IIaКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).

Пристрій	Принцип	Що дає
Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (ВАБКВнутрішньоаортальна балонна контрпульсація. Балон у низхідній аорті, який роздувається в діастолу і спадає в систолу: покращує коронарний кровотік і зменшує післянавантаження. Приріст серцевого викиду невеликий (0,3–0,5 л/хв). Рутинно при інфарктному кардіогенному шоку не рекомендована.)	Роздування балона в аорті в діастолу	Приріст серцевого викиду 0,3–0,5 л/хв; розвантаження лівого шлуночка мінімальне
Мікроаксіальний насос (Impella)	Перекачує кров із лівого шлуночка в аорту	Викид 2,5–5,0 л/хв; активно розвантажує лівий шлуночок
Вено-артеріальна ЕКМО (ЕКМОВено-артеріальна ЕКМО. Позатілесний контур із насосом і оксигенатором, що забирає венозну кров і повертає оксигеновану в артерію, забезпечуючи повну підтримку кровообігу. Лівий шлуночок не розвантажує, а при периферичній канюляції підвищує його післянавантаження.)	Позатілесний контур з оксигенатором	Повна підтримка кровообігу до 7 л/хв; лівий шлуночок не розвантажує

Аритмії та зупинка кровообігу

Аритмія може бути і причиною, і наслідком ГСН.

• Гемодинамічно нестабільна тахіаритмія — негайна синхронізована електрична кардіоверсія (клас IКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).
• Фібриляція передсердь із високою частотою шлуночкових скорочень на тлі ГСН: аміодарон в/в або дигоксин, якщо бета-блокатори неможливі через гіпотензію. Дигоксин — болюси 0,25–0,5 мг в/в, якщо раніше не застосовувався.
• Torsades de pointesTorsades de pointes. Поліморфна шлуночкова тахікардія з характерним «обертанням» комплексів QRS навколо ізолінії. Показане введення магнію сульфату. — магнію сульфат 2 г в/в.
• Корекція субстрату: калій 4,0–5,0 ммоль/л, магній ≥ 0,8 ммоль/л. Гіпокаліємія на тлі агресивного діурезу — типова причина шлуночкових аритмій у цих пацієнтів.

Якщо розвивається зупинка кровообігу, діє стандартний алгоритм розширеної підтримки життя — він докладно розібраний у темі «Термінальні стани». Специфіка кардіологічного пацієнта — у зворотних причинах: серед 4H та 4T тут найімовірніші тромбоз (коронарний або легеневий), тампонада і гіпо-/гіперкаліємія.

Цілі інтенсивної терапії

Профілактика ускладнень

• Тромбопрофілактика низькомолекулярним гепарином — усім, хто ще не отримує антикоагулянт і не має протипоказань (клас I, рівень AКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.).
• Профілактика стресових виразок — у групах ризику, а не всім поспіль.
• Профілактика вентилятор-асоційованої пневмонії та катетер-асоційованих інфекцій; рання мобілізація, щойно це стає можливим.
• Делірій: мінімізувати седацію, шукати й усувати причину.
• Опіоїди рутинно не застосовують (клас IIIКлас рекомендації. Позначення сили рекомендації в настановах: клас I — доведено корисно, треба робити; клас IIa — доцільно, радше робити; клас IIb — користь менш доведена, можна розглянути; клас III — не корисно або шкідливо, робити не треба. Окремо вказують рівень доказовості: A — кілька рандомізованих досліджень, B — одне рандомізоване або великі нерандомізовані, C — згода експертів.) — вони асоційовані з частішою механічною вентиляцією, довшою госпіталізацією і вищою летальністю. Виняток — тяжкий біль або виражена тривога.

Перед випискою

Гостра фаза закінчується не тоді, коли пацієнт «сухий», а тоді, коли він виписаний на терапії, що змінює прогноз.

• Перед випискою — переконатися у відсутності залишкового застою.
• Розпочати й титрувати базову терапію серцевої недостатності ще в стаціонарі.
• Перший візит — через 1–2 тижні після виписки.

Дослідження STRONG-HF показало: інтенсивна стратегія — швидка титрація доказової терапії перед випискою і часті контрольні візити протягом перших 6 тижнів — знижує ризик повторної госпіталізації. Це увійшло до Focused Update ESC 2023.