РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ ДИХАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Визначення і суть

Гостра дихальна недостатністьГостра дихальна недостатність. Стан, за якого система дихання не здатна забезпечити адекватний газообмін, що проявляється гіпоксемією, гіперкапнією або обома одразу. Це синдром, а не діагноз: за ним завжди стоїть конкретна причина. (ГДН) — стан, за якого система дихання не здатна забезпечити адекватний газообмін. Це проявляється гіпоксемієюГіпоксемія. Знижений вміст кисню в артеріальній крові. Не те саме, що гіпоксія: гіпоксемія стосується крові, гіпоксія — тканин. При анемічній та циркуляторній гіпоксії кисень у крові може бути в нормі, а тканини все одно голодують., гіперкапнієюГіперкапнія. Підвищений рівень вуглекислого газу в артеріальній крові через недостатню альвеолярну вентиляцію. Вимагає вентиляційної підтримки: сам лише кисень проблему не вирішує, а у пацієнта з ХОЗЛ надлишок кисню може її поглибити. або обома одразу.

ГДН — не діагноз, а синдром. За ним завжди стоїть конкретна причина, і саме її треба знайти: киснева маска виграє час, але не лікує пневмоторакс, стороннє тіло чи передозування опіоїдів.

Гіпоксія: чотири різні механізми

Слово «гіпоксіяГіпоксія. Нестача кисню в тканинах. Чотири механізми: гіпоксемічна (мало кисню в крові), анемічна (мало або нефункціональний гемоглобін), циркуляторна (кров не доходить), гістотоксична (клітина не може використати кисень).» описує нестачу кисню в тканинах — але дійти до неї можна чотирма різними шляхами, і лікування в кожному випадку різне.

Два типи ГДН

Причини: думати за рівнями

Плаский список причин важко пригадати біля ліжка. Простіше йти згори вниз — від рота до альвеоли й далі до насоса, який усе це рухає.

1. Дихальні шляхи. Стороннє тіло, аспірація, набряк гортані, анафілаксія, ларингоспазм, пухлина, странгуляція.
2. Легенева тканина. Пневмонія, ГРДС, кардіогенний набряк легень, забій легені, ателектаз.
3. Плевра і грудна стінка. Пневмоторакс (зокрема напружений), гемоторакс, флотуюча грудна клітка, масивний випіт.
4. Судини легень. Тромбоемболія легеневої артерії.
5. Дихальний насос. Слабкість дихальних мʼязів: міастенія, синдром Гійєна–Барре, високе ушкодження спинного мозку; залишкова дія міорелаксантів.
6. Керування диханням. Пригнічення дихального центру: опіоїди, бензодіазепіни, черепно-мозкова травма, кома.
7. Транспорт і використання кисню. Отруєння чадним газом, ціанідами, тяжка анемія, шок.

Клінічна оцінка і тяжкість

Оцінюють не одну цифру, а картину в цілому.

• Частота дихання — найчутливіший і найчастіше пропущений показник. Тахіпное понад 25/хв — тривожний знак; частота, що падає в пацієнта, який досі важко дихав, означає виснаження, а не покращення.
• Робота дихання: участь допоміжних мʼязів, втягнення надключичних ямок і міжребрій, роздування крил носа, парадоксальне дихання.
• Мова: чи говорить пацієнт реченнями, фразами чи окремими словами.
• Положення: чи може лежати.
• Свідомість: неспокій — рання ознака гіпоксії; сонливість і сплутаність — пізня і грізна.
• Сатурація і, за можливості, гази крові.

Діагностика

• Пульсоксиметрія — обовʼязкова скрізь, де застосовують кисень. Памʼятайте про її межі: чадний газ, метгемоглобін, погана перфузія, лак на нігтях, а на темній шкірі сатурація може завищуватись.
• Гази крові — єдиний спосіб побачити PaCO₂ і pH, тобто відрізнити тип I від типу II і оцінити компенсацію.
• Рентгенографія або КТ грудної клітки — пневмоторакс, інфільтрати, випіт, ТЕЛА.
• УЗД легень біля ліжка — В-лінії при набряку, відсутність ковзання плеври при пневмотораксі, випіт.
• ЕКГ — вплив гіпоксії на серце, ознаки перевантаження правих відділів.

Киснева терапія: цілі важливіші за потік

Кисень — це лікарський засіб із дозою, показаннями й побічними ефектами. Мета — не «побільше», а потрапити в цільовий діапазон.

• Для більшості гостро хворих ціль — SpO₂ 94–98 %.
• Для пацієнтів із ризиком гіперкапнічної недостатності (ХОЗЛ, тяжке ожиріння з гіповентиляцією, деформації грудної клітки, нервово-мʼязові хвороби) — 88–92 %.
• Пацієнти віком понад 50 років, які довго палять, мають задишку при навантаженні й не мають іншої явної причини, ведуться як при ХОЗЛ, доки не доведено інше.

Неінвазивна вентиляція

Неінвазивна вентиляціяНеінвазивна вентиляція. Вентиляція з позитивним тиском через маску, без інтубації (CPAP або дворівневий режим). При кардіогенному набряку легень зменшує дихальний дистрес і знижує потребу в інтубації, але підвищує внутрішньогрудний тиск і зменшує венозне повернення. подає тиск через щільну маску, без інтубації. Вона бере на себе частину роботи дихання і, на відміну від самого кисню, вентилює.

Доказова база різна для різних станів — і це та рідкісна ситуація, коли настанови дають чіткі відповіді:

• Загострення ХОЗЛ із респіраторним ацидозом (pH ≤ 7,35) — сильна рекомендація, висока певність доказів. Розглядати при pH ≤ 7,35, PaCO₂ > 45 мм рт. ст. і частоті дихання понад 20–24/хв попри стандартне лікування.
• Кардіогенний набряк легень — сильна рекомендація (CPAP або BiPAP однаково прийнятні).
• Загострення ХОЗЛ без ацидозу — рекомендація проти.
• Тяжка астма — доказів мало, рекомендації немає. Якщо пробують, пацієнта не залишають без нагляду.

Вентиляція мішком Амбу

Це навичка, яку виконують погано частіше, ніж думають. Дві типові помилки — негерметична маска і надмірний обʼєм.

1. Підібрати розмір маски: від перенісся до підборіддя, не накриваючи очі.
2. Забезпечити прохідність: закинути голову й підняти підборіддя (при підозрі на травму шиї — лише висування щелепи). За потреби — повітровід.
3. Утримувати маску хватом C–E: великий і вказівний пальці стискають маску («C»), три інші підтягують щелепу до маски, а не притискають маску до обличчя («E»).
4. Удвох завжди краще, ніж самому: один тримає маску двома руками, другий стискає мішок.
5. Стискати мішок повільно, приблизно 1 секунду, до видимого підйому грудної клітки — і не більше.
6. Приєднати кисень і резервуар.

ГРДС та інвазивна ШВЛ

Гострий респіраторний дистрес-синдромГострий респіраторний дистрес-синдром. Дифузне запальне ушкодження альвеол у відповідь на пневмонію, сепсис, аспірацію, травму чи панкреатит. За глобальним визначенням 2023 року діагноз можливий за пульсоксиметром (SpO₂/FiO₂ ≤ 315) і за УЗД легень, без газоаналізатора й рентгена. — це не «набряк легень від серця», а дифузне запальне ушкодження альвеол у відповідь на пневмонію, сепсис, аспірацію, травму, панкреатит.

Глобальне визначення 2023 року оновило критерії Берлінського:

• гострий початок або погіршення протягом тижня після дії чинника ризику;
• двобічні затемнення на рентгенограмі, КТ або УЗД легень;
• набряк не пояснюється лише серцевою недостатністю чи перевантаженням рідиною;
• порушення оксигенації: PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст. або SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (за SpO₂ ≤ 97 %).

Тяжкість в інтубованого пацієнта: легкий 200 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300, помірний 100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 200, тяжкий ≤ 100.

Механічна та странгуляційна асфіксія

Механічна асфіксія — припинення газообміну через механічну перешкоду. Обструкція може бути на рівні дихальних шляхів (стороннє тіло, западання язика, набряк, аспірація) або зовнішньою — компресійною чи странгуляційною.

При обтурації дихальних шляхів стороннім тілом діє алгоритм ERC: заохочувати кашель при частковій обструкції; при повній — 5 ударів між лопатками, потім 5 абдомінальних поштовхів, чергуючи; при втраті свідомості — починати серцево-легеневу реанімацію. Детально це розібрано в темі «Термінальні стани».

Странгуляційна асфіксіяСтрангуляційна асфіксія. Асфіксія від стиснення шиї (повішення, удавлення). Поєднує перекриття дихальних шляхів, порушення кровотоку по судинах шиї та рефлекторну брадикардію з подразнення каротидного синуса — саме судинний компонент пояснює втрату свідомості за секунди. (повішення, удавлення) поєднує кілька механізмів одразу: стиснення дихальних шляхів, перекриття кровотоку по яремних венах і сонних артеріях, подразнення каротидного синуса з рефлекторною брадикардією аж до асистолії. Саме судинний компонент пояснює, чому свідомість втрачається за секунди, а не за хвилини.

Утоплення

Утоплення — це передусім гіпоксична зупинка: спочатку зупиняється дихання, і лише потім серце. Тому вся логіка допомоги інша, ніж при раптовій зупинці кровообігу в дорослого.

• Реанімацію починають із вентиляції: 5 початкових вдихів, далі — стандартний цикл.
• Якщо це безпечно для рятувальника, вдихи можна почати ще у воді.
• Компресії й вдихи виконують до застосування дефібрилятора: ритми, що піддаються дефібриляції, трапляються лише у 2–12 % випадків.
• Якщо рятувальник не навчений або не готовий робити вдихи — самі компресії краще, ніж нічого.
• Кисень дають щойно він доступний.

Астматичний статус

Астматичний статусАстматичний статус. Тяжке загострення астми, що не відповідає на звичайну терапію. Загрозливі ознаки: сонливість, сплутаність, ціаноз і «тиха» грудна клітка — остання гірша за свистяче дихання, бо означає, що повітря вже майже не рухається. — тяжке загострення астми, що не відповідає на звичайну терапію. Оцінка тяжкості — біля ліжка, без приладів.

Загрозливі для життя ознаки: сонливість, сплутаність, ціаноз, «тиха» грудна клітка. Тяжке загострення: пацієнт не може говорити реченнями, пити чи лежати; SpO₂ на повітрі < 92 %; частота дихання > 30/хв; участь допоміжних мʼязів; PEF або ОФВ₁ < 50 % від належного.

Ларингоспазм

ЛарингоспазмЛарингоспазм. Стійке змикання голосових зв'язок — захисний рефлекс, який не вимкнувся після припинення подразника. Найчастіше при інтубації або екстубації на поверхневій анестезії. При повній обструкції капнограми немає, а рухи грудної клітки можуть бути надмірними. — стійке змикання голосових зв’язок — захисний рефлекс, який не вимкнувся вчасно. Найчастіше виникає при інтубації або екстубації на поверхневому рівні анестезії; частота 0,78–5 %.

Ознаки: інспіраторний стридор, парадоксальні рухи грудної клітки, втягнення надгруднинної та надключичних ямок, швидке падіння сатурації. При повній обструкції рухи грудної клітки можуть бути навіть надмірними, але мішок не рухається і капнограми немає.

1. Прибрати подразник (секрет, кров, маніпуляцію).
2. Висунути щелепу, розігнути голову й шию.
3. CPAP 100 % киснем через щільну маску — обережно: надмірний тиск роздуває шлунок.
4. Покликати на допомогу.
5. Прийом Ларсона — двобічний тиск на соскоподібні відростки на рівні шилоподібних, між заднім краєм гілки нижньої щелепи й відростком.
6. Поглибити анестезію: пропофол 0,25–0,8 мг/кг внутрішньовенно.
7. Якщо не допомогло — сукцинілхолін 0,1 мг/кг в/в (доза зберігає самостійне дихання); за відсутності доступу — 4 мг/кг внутрішньомʼязово або 2 мг/кг у язик.
8. При брадикардії — атропін 10–20 мкг/кг.
9. За неефективності — інтубація; у крайньому разі крикотиреотомія.

Аспіраційний пневмоніт і його профілактика

Аспіраційний пневмонітАспіраційний пневмоніт. Хімічний опік легень шлунковим вмістом (синдром Мендельсона), а не інфекція. Тому антибіотики одразу після аспірації не показані: спершу це запалення. Профілактика — голодування, швидка послідовна індукція, зниження кислотності вмісту. (синдром Мендельсона) — хімічний опік легень шлунковим вмістом, а не інфекція. Тому антибіотики «про всяк випадок» одразу після аспірації не показані: спершу це запалення, а не пневмонія.

Профілактика будується на трьох рівнях:

1. Порожній шлунок. Голодування перед плановим втручанням: прозорі рідини — 2 години, легка їжа — 6 годин, жирна їжа та мʼясо — 8 годин.
2. Захист під час індукції. У пацієнта з повним шлунком — швидка послідовна індукціяШвидка послідовна індукція. Методика введення в анестезію в пацієнта з повним шлунком: преоксигенація, анестетик і міорелаксант одразу одне за одним, без вентиляції маскою, і негайна інтубація з роздуванням манжети. Мета — скоротити час, коли дихальні шляхи не захищені.: преоксигенація, введення анестетика й міорелаксанта одразу одне за одним, без вентиляції маскою, і негайна інтубація з роздуванням манжети.
3. Зменшення агресивності вмісту. Антагоністи H₂-рецепторів за 30 хвилин – 2 години або інгібітор протонної помпи за 12 годин до втручання — у групах ризику.

Догляд, вікові особливості та ускладнення

Догляд за пацієнтом із ГДН — це не «фон», а частина лікування:

• положення з піднятим головним кінцем; при односторонньому ураженні — здоровою легенею донизу;
• прохідність шляхів: санація за потреби, зволоження вдихуваної суміші;
• контроль щільності маски й стану шкіри під нею — пролежні від маски НІВ виникають за години;
• гігієна порожнини рота — профілактика вентилятор-асоційованої пневмонії;
• рання мобілізація й дихальна гімнастика, щойно стан дозволяє;
• контроль балансу рідини: гіперволемія погіршує оксигенацію;
• профілактика тромбоемболічних ускладнень;
• присутність і пояснення: паніка збільшує роботу дихання, і спокійна комунікація — реальний лікувальний захід.

Вікові особливості. У дітей дихальні шляхи вужчі, а опір потоку зростає обернено пропорційно до четвертого степеня радіуса — невеликий набряк слизової критично звужує просвіт; діафрагма стомлюється швидше, тому декомпенсація настає раптово. У людей похилого віку знижені резерви й кашльовий рефлекс, частіші аспірація та атипова картина: замість задишки — сплутаність або падіння.

Ускладнення ГДН: гіпоксичне ушкодження мозку, аритмії та зупинка кровообігу, гостре ушкодження нирок, ГРДС, вентилятор-асоційована пневмонія, баротравма й пневмоторакс при ШВЛ, респіраторний ацидоз.